Registered Charity Number 511328

FANTASY ISLAND
SUPPORT PLAN

Child’s Name:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Address: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Mobile No: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Diagnosis & Medical Details: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Other relevant information e.g. allergies: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Current Medication: (Please state if the medication is to be given at Fantasy Island)

Drug                                        Dosage                                  Frequency

(Please use a separate sheet if necessary)

Vaccinations (tick where appropriate, dates if available)

Polio                                       ¨                                 Rubella                       ¨

Tetanus                                  ¨                                 Measles                     ¨

Whooping Cough                  ¨                                 MMR                           ¨

Meningitis                              ¨                                 Diptheria                    ¨

TB                                           ¨

I authorise a senior member of the team to administer medication as and when necessary

Signed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dated . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .